OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki
 organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu 
zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne
 w imieniu wójta¹

	..............................,	dnia ..................... r.
	(miejscowość)

Uwaga:

1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a),  	
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) 	w 	

	,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715     i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.
Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 			
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: 			
- papiery wartościowe: 		
...........................................................................................................................................................................
	 na kwotę 	
II.
1.	Dom o powierzchni:		 m2, o wartości:		 tytuł prawny:		
2.	Mieszkanie o powierzchni:		 m2, o wartości:		 tytuł prawny:		 
3.	Gospodarstwo rolne:
	rodzaj gospodarstwa:		......... , powierzchnia:	..................................	 
	o wartości: 	
	rodzaj zabudowy: 	
	tytuł prawny: 	
	Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................
4.	Inne nieruchomości:
	powierzchnia: 	
	o wartości: 	
	tytuł prawny: 	

III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych  - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

	
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: 	
	
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 	

IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych  - należy podać liczbę i emitenta akcji:

	
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
	
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 	

V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: 	

	
	
VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): 	
		
	- osobiście 	
		
	- wspólnie z innymi osobami 	
		
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 	

2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności 
	(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): 	
		
	- osobiście 	
		
	- wspólnie z innymi osobami 	
		
	Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 	

VII.
1.	W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ......................................................................................
	......................................................................................................................................................................
	- jestem członkiem zarządu (od kiedy): 	
		
	- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): 	
		
	- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): 	
		
	Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 	

2.	W spółdzielniach:

	- jestem członkiem zarządu (od kiedy): 	

	- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): 	

	- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): 	
		
	Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 	

3.	W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

	- jestem członkiem zarządu (od kiedy): 	
		
	- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): 	
		
	- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): 	
		
	Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 	

VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: 	

	

IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): 	

	

X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): 	

	

	

	

	

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: 	

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. 	
2. 	
3. 	
4.	

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

	......................................................	......................................
	(miejscowość, data)	(podpis)

_______________________
1	Niewłaściwe skreślić.
2	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej
	i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.